Rev Bras Ortopo. 2016 Dec 15;52(1):11-16.

(Rehabilitation of hamstring muscle injuries: a literature review)

Ramos GA, Arliani GG, Astur DC, Pochini AC, Ejnisman B, Cohen M

Introducción

La lesión isquiosural, es el caballo de batalla de las lesiones musculares en el fútbol. Un estudio perspectiva de Elkstrand y cols demostró que representan el 37% de las lesiones musculares en este deporte. Otros estudios muestran que 1/3 de estas lesiones recidivan, siendo la gran mayoría en las siguientes dos semanas del return to play, siendo la causa una recuperación ineficaz y unos criterios de retorno inadecuados.

Mecanismo lesional

Se describen dos mecanismos específicos para la lesión isquiosural, que parecen influir en la localización y la gravedad de la lesión.

  • Heiderscheit y cols. demostraron que durante la última fase de oscilación de la carrera la musculatura posterior del muslo absorbe la energía elástica para contraerse excentricamente y favorecen la desaceleración del avance de la extremidad preparándola para el contacto del calcáneo en suelo. En esta fase, los músculos se encuentran en una posición más vulnerable a la lesión, siendo el bíceps femoral el más afectado, ya que es más activo que los músculos semitendinoso y semimembranoso.
  • Otro mecanismo que comúnmente lesiona la porción proximal del músculo semitendinoso es un movimiento combinado de alta potencia y rango extremo de flexión de cadera con extensión de rodilla, que combina biomecánicamente los movimientos de patadas, salto de obstáculos o movimientos de bailes artísticos.

Factores de riesgo

Modificables:

  • Desequilibrios musculares (relación cuádriceps-Isquios e isquios bilateral)
  • Fatiga muscular (Disminución de la función y actividad correcta en los minutos finales de los partidos y entrenamientos de alta intensidad)
  • Déficit de flexibilidad tendinosa (aunque no es un factor consensuado, si que hay autores que lo consideran).

No modificables:

  • Historia lesionan de isquiosurales (es uno de los factores principales en las recidivas lesionales

Fisiopatología

Jarvinen y cols describieron las etapas de la curación de las lesiones musculares:

Etapa 1 – DESTRUCCIÓN – (tres a siete días): Se caracteriza por la interrupción y posterior necrosis de miofibrillas por formación de hematomas en el espacioformado entre el músculo lesionado y por la proliferación de células inflamatorias.

Etapa 2 – REPARACIÓN – (cuatro a 21 días) – Consiste en la fagocitosis del tejido necrótico, regeneración de las miofibrillas dañadasy producción concomitante de tejido cicatricial, así como neoformación vascular y crecimiento nervioso.

Etapa 3 – REMODELACIÓN – (14 días a 14 semanas): Período de maduración de las miofibrillas regeneradas, y reorganización de la capacidad funcional muscular.

Es muy importante que los profesionales encargados de la recuperación completa de la lesión, fisioterapeuta, LCAFYD y el readaptador necesitan entender elproceso de curación para usar los enfoques terapéuticos adecuados en el período apropiado, así como las cargas de trabajo con el objetivo de una regeneración completa y exitosa de la lesión.

Recuperación de la lesión

Crioterapia

Aunque la crioterapia muscular han entrado en debate en los últimos años, solo nos centraremos en lo que habla este estudio en concreto. El objetivo más importante es la disminución de la tasa metabólica del tejido frío aumentando la capacidad del tejido para sobrevivir a los efectos secundarios del traumatismo, limitando la reducción del tiempo necesario para la reparación del daño y vuelta a la actividad. Los autores recomiendan la crioterapia durante 20 minutos cada dos horas durante la fase aguda de lesiones musculares.

El ultrasonido terapéutico (TUS)

Es un recurso comúnmente usado en lesiones musculoesqueléticas. Según Backer y cols. la vibración acústica producida por TUS induce cambios celulares que cambian el gradiente de concentración de las moléculas, así como los iones calcio y potasio, que excitan la actividad celular. Este evento puede dar lugar a varios cambios, como

  • El aumento de la síntesis de proteínas.
  • La secreción de mastocitos.
  • La proliferación de fibroblastos y la estimulación de la angiogénesis.

Sin embargo, la eficacia de TUS en el proceso de reparación de lesión muscular sigue estando en controversia. Mientras que algunos autores han observado resultados positivos con el uso de TUS, otros no lo han hecho. Algunos factores, como la intensidad y frecuencia del tratamiento con ultrasonido y, además, la falta de calibración del dispositivo y de un protocolo para determinar la dosis específica para cada individuo contribuye a la divergencia de los resultados.

Terapia láser de bajo nivel (LLLT)

La LLLT es una fuente de luz que difiere de otras porque es monocromática, coherente en el tiempo y el espacio, y colimada (haces paralelas entre sí), lo que permite una buena penetración del tejido. La alta incidencia de lesiones musculares ha causado un aumento en los estudios relacionados con los recursos de fisioterapia que están involucrados en el proceso de cicatrización de lesiones. Entre los más utilizados, destaca el LLLT, ya que desencadena:

  • La producción de adenosina trifosfato (ATP)
  • Mejora la migración de células satelitales y fibroblastos
  • Promueve la angiogénesis.

Estos efectos son esenciales para lograr una regeneración muscular más eficaz y prevenir la fibrosis tisular. La conclusión de la revisión sistemática más reciente sobre el tema confirma estos hallazgos y destaca los efectos positivos de LLLT en la reparación muscular.

Terapia manual

Este enfoque evalúa y trata los sistemas articulares, neurales y musculares. El contacto manual estimula a los mecanorreceptores, que producen impulsos aferentes y causan neuromodulaciones en el sistema nervioso central para proporcionar una respuesta analgésica y una mejora en la función muscular y articular.

Cibulka y cols. plantearon la hipótesis de una relación entre la lesión isquiosural y la hipomobilidad pélvica. Siendo más rápida la vuelta al deporte en los sujetos que trabajaron la movilidad pélvica y las musculatura asociada. Teniendo en cuenta estos hechos, estos autores recomiendan una evaluación pélvica detallada en individuos con lesión de isquiosural, ya que el paciente puede beneficiarse de movilizaciones articulares.

Otro enfoque es la movilización neural, que es un conjunto de técnicas de terapia manual que permiten la movilización controlada y el estiramiento del tejido conectivo que rodea los nervios y del propio nervio, lo que a su vez mejora la conducción nerviosa y su movilidad intrínseca.

Algunos estudios han informado de que la formación de tejido cicatricial después de lesiones musculares de los isquiosurales puede causar déficit de movilidad en el nervio ciático.

En un estudio de caso reciente, Aggen y Reuteman informaron de esta complicación en un deportista que había sufrido una lesión isquiosural grado III. Con el fin de mejorar la movilidad neural y reducir su sensibilidad mecánica, se iniciaron técnicas de deslizamiento neural. El tratamiento conservador ha demostrado ser eficaz.

 Ejercicios terapéuticos

Uno de los objetivos iniciales de la rehabilitación de las lesiones musculares es restaurar el control neuromuscular normal y prevenir la formación de fibrosis tisular.

Los ejercicios terapéuticos, como el fortalecimiento isométrico y los movimientos activos controlados, libres de dolor y baja intensidad, son estrategias recomendadas por expertos para alcanzar estos objetivos en una etapa temprana.

En una fase intermedia, se permite un aumento en la intensidad de los ejercicios, con entrenamiento neuromuscular en amplitudes más altas y la iniciación del entrenamiento de resistencia excéntrica.

Askling y cols demostraron la importancia del fortalecimiento excéntrico en lesiones musculares, comparando un protocolo con ejercicios convencionales y un protocolo basado en ejercicios excéntricos con máximo estiramiento dinámico. Su estudio concluyó que el protocolo de ejercicio excéntrico era más efectivo, ya que proporcionaba un retorno más rápido al deporte y una menor tasa de recaída.

Heiderscheit y cols subrayaron la importancia de restablecer la flexibilidad en esta etapa, con el fin de promover una mejor orientación de las fibras durante la cicatrización. No obstante, es importante respetar la tolerancia del paciente al estiramiento. En la fase final de rehabilitación se recomienda aumentar el entrenamiento excéntrico y el entrenamiento neuromuscular específico de alta velocidad del movimiento deportivo, en preparación para el retorno al deporte.

Sherry y cols compararon dos programas de intervención: Uno consistía en ejercicios específicos de estiramiento y fortalecimiento progresivo de los isquiosurales y el otro comprendía un entrenamiento de agilidad progresiva y estabilización lumbopélvica. Los autores hallaron que el tiempo de retorno al deporte y la tasa de recidiva fueron menores en el grupo que se sometió a entrenamiento funcional, lo que demostró la importancia de los ejercicios de agilidad y de estabilización lumbopélvica durante la rehabilitación.

Otra estrategia indicada para mejorar la capacidad reactiva del sistema neuromuscular es el entrenamiento pliométrico, un ejercicio que activa el ciclo excéntrico-concéntrico del sistema músculo-esquelético y proporciona una ganancia de capacidad mecánica, elástica y refleja muscular.

Criterios Return to play

La determinación de criterios objetivos para definir el tiempo apropiado paraque un deportista reanude la práctica deportiva sigue siendo un reto y un área importante para futuras investigaciones.

De acuerdo con la mejor evidencia disponible los deportistas que tienen el alta deportiva y competitiva deben ser capaces de realizar habilidades específicas del deporte (correr, saltar, driblar) a toda velocidad sin presencia ese dolor o rigidez.

La flexibilidad debe ser similar a la extremidad contralateral. En cuanto a la fuerza, el deportista debe ser capaz de completar cuatro repeticiones consecutivas de esfuerzo máximo sin dolor en la prueba manual de flexión de rodilla

Si es posible, la mejor manera de evaluar la fuerza será con test isocinéticos, en condiciones de acción tanto concéntricas como excéntricas; El pico de fuerza debe tener un déficit inferior al 10% en comparación con el lado contralateral.

Añadimos test específicos como el H test, o la posibilidad de realizar evaluaciones con un dinamómetro manual para evaluar las diferencias de fuerza bilaterales, así como los test de salto vertical y Hop test.

Conclusiones

  • Una de las lesiones predominantes en el fútbol
  • Diferentes factores de riesgo asociados a la lesión, los cuales podemos determinar y diseñar planes de prevención específicos.
  • Diferentes terapias utilizadas en su recuperación, importancia de restablecer valores de fuerza previos.
  • Importante protocolizar la vuelta al deporte, cumpliendo criterios de fuerza, flexibilidad o puntuaciones de test funcionales o agilidad, para mayor seguridad en evitar recidivas.

 

 

 

Área Fisioterapia

Francisco Salinas
Tel: 868 93 06 35
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