La luxación de rótula es un trastorno musculoesquelético que afecta en un porcentaje mayor a adolescentes y adultos jóvenes deportistas. La incidencia estimada está entre 7-77/100.000 al año, con una mayor incidencia en el sexo femenino, alrededor del 60% debido principalmente a factores estructurales (pelvis más ancha, aumento del valgo y laxitud).
Esta lesión representa alrededor del 3% de las lesiones de rodilla. Teniendo una recidiva en torno al 50%. Por tanto, es una entidad patológica a tener en cuenta, debido a la impotencia funcional que genera y la necesidad de realizar un trabajo especifico y una correcta readaptación para la vuelta a la actividad física.
La luxación de la rótula se produce cuando esta pierde su ubicación natural completa o parcialmente, normalmente hacia el lado externo. Esta salida de su posición natural puede ocasionar con el tiempo lesiones cartilaginosas y osteocondrales, y dependiendo del grado de lesión esta se puede producir ante movimientos cotidianos que impliquen un mínimo golpe en la rodilla, posiciones de semiflexión o giros con el pie apoyado.
Por tanto, mantenida en el tiempo, puede convertirse en una patología muy invalidante, generando dolor, inflamación persistente e impotencia funcional.
La luxación puede necesitar de una reducción manual, o por norma general, espontánea. Las cirugías agudas por luxación rotuliana representan un porcentaje muy bajo en la bibliografía.
En la bibliografía encontramos la clasificación de Frosch y cols. basados principalmente en criterios de inestabilidad y perdida de congruencia:
La necesidad de una buena exploración clínica, historial lesional y pruebas complementarias nos dan una idea general de cada caso, ya que siempre se deben analizar de manera particular.
El paciente manifiesta dolor intenso que no se alivia generalmente a la toma de analgésicos, aumento de volumen severo de la articulación e impotencia funcional total.
Al examen físico se puede observar deformidad de la articulación y cambios en la coloración. El médico debe, además, tener en cuenta el examen vascular, la temperatura y la presencia de trastornos sensitivos y/o motores.
Respecto a las pruebas complementarias, se realizarán radiografías AP y lateral para diagnostico diferencial. Podemos complementar con ecografía Doppler para evaluar la alteración vascular.
Además, la resonancia magnética, nos ayudará a determinar el estado de los tejidos blandos. En las lesiones de rodilla, debemos valorar la estructura capsulo-ligamentosa.
La base de este tipo de trabajo es el ejercicio terapéutico y el trabajo de fuerza y estabilidad, descritos en números ensayos clínicos, como el de Smith y cols.
Por otro lado, otros estudios sobre la luxación de rótula pretenden evidenciar algunas técnicas o ejercicios específicos para la rehabilitación de este proceso, su correcta reinserción deportiva, y/o discernir un programa de rehabilitación (el cuál no existe actualmente) con sus precauciones y objetivos.
En primer lugar, Smith T.O. et al lleva a cabo en 2011 un ensayo clínico aleatorizado, cuyo propósito de estudio es determinar qué actividades y con qué actividades de la vida diaria sentían mas inestabilidad, siendo las principales las que incluyen giros y cambios de dirección, o andar por terreno irregular. Por tanto, las actividades con torsión multidireccional fueron las situaciones más frecuentes donde se generaba inestabilidad.
Otro ensayo clínico de los mismos autores, comparan si los ejercicios específicos de fortalecimiento del vasto medial ofrecen mejor resultado frente a trabajos generales de los flexores de cadera, comparando resultados a seis semanas, seis y doce meses.
Otro ensayo clínico llevado a cabo por Smith T.O. et al en el año 2015, tiene como objetivo definir si los ejercicios de fortalecimiento específicos del vasto medial ofrecen mejor resultados funcionales en comparación a ejercicios de fortalecimiento generalizados del cuádriceps, en pacientes que han sufrido una luxación rotuliana. El estudio concluye que no hubo diferencia significativa estadística o clínicamente, entre los ejercicios generales de los flexores de cadera y los específicos del vasto medial durante los primeros 12 meses, posteriores a la finalización de la recuperación.
La revisión bibliográfica realizada por Ménétrey J. et al revela que, sólo dos tercios de los pacientes regresan a sus actividades deportivas en el mismo nivel. Un programa de rehabilitación de alta calidad mediante ejercicios específicos de fuerza es un factor muy para un retorno seguro a las actividades deportivas. Para lograr este objetivo, el trabajo de fuerza especifico y la estabilidad funcional y dinámica de los miembros inferiores es crucial, así como la mejora de la estabilidad central. El objetivo será la recuperación de los niveles basales de los flexores de cadera, estabilizadores de la pelvis y el core.
Los objetivos antes de volver al deporte serán:
En 2014, Cheatham S. y cols. publicaron un estudio de caso sobre un deportista amateur al que se le realizó una liberación del retinaculo lateral, meniscectomía lateral parcial y reconstrucción MPFL, tras sufrir una segunda luxación rotuliana.
El programa de fisioterapia desarrollado en dicho artículo se dividió en 4 fases, cada una con unos objetivos, precauciones y criterios para avanzar a la siguiente fase. En cada fase de describen:
También se consideró imprescindible la inclusión del trabajo abdominal en el programa de redaptación con el objetivo de fortalecer el músculo transverso abdominal y ganar estabilidad pélvica y central. Al finalizar cada sesión se procede a estirar toda la musculatura de los MMII y el CORE.
Por otro lado, se llevó a cabo terapia manual: masoterapia de toda la extremidad y movilizaciones pasivas de la rodilla. El paciente debía realizar una serie de ejercicios en casa que también difieren en cada fase, debido a la importancia del tratamiento activo.
Los resultados de este programa de rehabilitación de cuatro fases fueron excelentes. Sin embargo este estudio solo informa sobre el post-operatorio de esta cirugía en concreto. Debido a la escasez de literatura de rehabilitación para la reparación MPFL, los autores siguieron una estructura por fases similares a los reportados en la literatura descriptiva; estabilización del tronco y ejercicios de cadena cinética inferiores generales.
Smith T.O. y cols también realiza en 2015 una revisión bibliográfica de la evidencia para el tratamiento de pacientes con síndrome patelofemoral, un programa de rehabilitación destinado a la mejora de la fuerza del cuádriceps y vasto medial. También dando importancia al glúteo mayor, su debilidad conduce a la rotación interna no controlada del fémur que puede resultar en cualquier combinación de inestabilidad lateral de la rótula, la inestabilidad tibiofemoral medial, y/o dolor de rodilla anteromedial.
Sumado al trabajo de CORE, la estabilidad de los músculos pélvicos y la propiocepción forman un conjunto de factores a tener en cuenta. Diversas estrategias de tratamiento conservador son beneficiosos para el dolor anterior de rodilla. Del mismo modo, los pacientes que sufren una luxación patelar con síntomas de inestabilidad patelar recurrentes responden positivamente a la fisioterapia con buenos resultados funcionales.
Cuando el tratamiento conservador no consigue los objetivos marcados, es hora de pensar en la cirugía. Tampoco ahondaremos, ya que hay numerosas técnicas quirúrgicas, y serán los médicos los que analicen cada caso y determinen cual es la mejor vía de abordaje.
La posibilidad de tener luxaciones sucesivas es alta sobre todo cuando existen factores predisponentes como los que hemos hablado. Cuando un paciente sufre más de un episodio de luxación y, como hemos dicho, el tratamiento conservador fracasa, la cirugía pasa a ser la primera opción.
Realizar una corrección quirúrgica de la misma, mediante una osteotomía de medialización o anteromedialización de la tuberosidad tibial anterior.Ante un paciente con luxación recidivante de rótula, a partir del 2º episodio, debe plantearse también como mejor opción en la mayoría de los casos el tratamiento quirúrgico, aunque el paciente no sea funcionalmente muy demandante.
Si no existe una alteración significativa de esta distancia y no hay una displasia femoral muy importante la técnica quirúrgica puede basarse solamente en la reparación o retensado de las partes blandas dañadas.
En general en todos los pacientes con báscula o subluxación lateral de la rótula se realiza una liberación del retináculo rotuliano externo.
Una técnica que cada vez se indica con más frecuencia es la reconstrucción del ligamento femororrotuliano interno (LFRI) con un injerto de tendón semitendinoso del mismo paciente.
En resumen, la luxación de la rótula es una lesión multifactorial, que necesita de una valoración y trabajo multidisciplinar para conseguir buenos resultados y una recuperación completa sin complicaciones. El equipo de fisioterapia de Centro Impulso Murcia es especialista en patología de rodilla, descubre como podemos ayudarte en lesiones articulares o ligamentosas, así como en la luxación de rótula.
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