INTRODUCCIÓN

Se define vértigo como la ilusión que uno mismo o el entorno se mueven o rotan. Esta sensación falsa de movimiento, frecuentemente va acompañada de náuseas, vómitos, dificultad con el equilibrio y/o la marcha. El vértigo no es un diagnóstico, sino la descripción de una sensación; por tanto, es muy importante realizar una valoración correcta para concretar el tipo de vértigo y poder realizar un abordaje terapéutico eficaz. El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), es la causa más frecuente de vértigo periférico de origen otogénico recidivante y a medida que aumenta la edad aumenta su incidencia; afectando mucho el equilibrio de los ancianos, constituyendo una causa de caídas que pueden provocar lesiones.

¿POR QUÉ SE PRODUCE EL VPPB?

El equilibrio está controlado principalmente por el sistema vestibular, constituido por:

  • Aparato vestibular del oído interno: es una estructura localizada en el hueso temporal. Nos informa de los cambios de posición de la cabeza en el espacio. A su vez podemos distinguir:
    • Canales semicirculares: nos dan información de aceleración angular, es decir, de los movimientos de rotación de la cabeza. Hay 3, canal semicircular posterior, horizontal y anterior.
    • Utrículo y sáculo: nos dan información de aceleración lineal, por tanto, de los movimientos del flexo-extensión e inclinación lateral.Estas estructuras contienen unos receptores (células pilosas)inmersos en una matriz de carbonato cálcico (otolitos) y rodeados de un líquido (endolinfa), cuyo movimiento es captado por dichos receptores e informa al sistema nervioso central.
  • El nervio vestibulococlear (VIII par craneal): conduce la información captada por las estructuras del oído interno.
  • Núcleos vestibulares del tronco del encéfalo y el cerebelo: procesan la información y generan una respuesta.Utrículo y sáculo: nos dan información de aceleración lineal, por tanto, de los movimientos del flexo-extensión e inclinación lateral. Estas estructuras contienenunos receptores (células pilosas) inmersos en una matriz de carbonato cálcico (otolitos) y rodeados de un líquido (endolinfa), cuyo movimiento es captado por dichos receptores e informa al sistema nervioso central.

El sentido del equilibrio también está determinado por la vista y la información propioceptiva del resto del cuerpo a través de la médula espinal. Toda esta información es integrada a nivel del sistema nervioso central para producir una percepción del movimiento y la postura.

Existen 2 teorías que explican el VPPB:

  1. Lacupulolitiasis: propone que unos fragmentos, procedentes de la degeneración de los otolitos del utrículo, se depositan sobre la cúpula del canal semicircular haciéndola sensible a la gravedad.
  2. La canalitiasis: propone que los fragmentos procedentes de la degeneración de los otolitos del utrículo, se quedan flotando en la endolinfa del canal semicircular, de tal manera que, los movimientos de la cabeza dan lugar al movimiento de las partículas, que generan una corriente de endolinfa posterior al movimiento, que continúa estimulando dicho conducto.

CLÍNICA

El vértigo se manifiesta con los cambios de posición de la cabeza, tales como movimientos laterales de la misma, enderezarse después de la inclinación del cuerpo, mirar hacia arriba, acostarse o levantarse y girarse en la cama. Su duración es corta, de segundos a minutos; pueden acompañarse de síntomas vegetativos tales como náuseas y vómitos. No es habitual que se acompañen de hipoacusia y/o acúfenos. Unos de los signos característicos del VPPB, es la aparición de nistagmo (movimiento involuntario y rítmico de los ojos) durante la crisis de vértigo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, un adecuado interrogatorio y una correcta historia clínica es suficiente; solamente se recurre a la resonancia magnética nuclear, en situaciones donde los síntomas son atípicos y hace falta descartar patología más grave. En cualquier caso, siempre es recomendable acudir al especialista, en este caso el otorrinolaringólogo, para que realice un diagnóstico adecuado.

Para valorar el VPPB, nos servimos de unas simples maniobras de provocación, que desencadenan una crisis de vértigo y la aparición de nistagmo.En el VPPB, el nistagmodebe ser, horizontal-rotatorio, geotrópico (el polo superior del ojo rota hacia el suelo), con latencia (entre 2-15 segundos), y se agota en menos de 30 segundos sin cambiar la cabeza de posición. Estas maniobras, además de diagnosticar el vértigo nos permiten determinar el canal semicircular afectado:

  • Maniobra de Dix-Hallpike: con esta maniobra valoramos fundamentalmente el canal semicircular posterior del lado al que giramos la cabeza y el canal horizontal, pero también se valora el canal semicircular anterior o superior del oído contrario al giro cefálico. Para ello:
    • Colocamos al paciente sentado en la camilla y giramos su cabeza hacia un lado 45º, derecha o izquierda.
    • Tumbamos rápidamente hacia atrás (boca arriba) de manera que la cabeza sobresalga de la camilla con unos 30º de extensión y manteniendo la rotación inicial de 45º.
    • Mantenemos al paciente en esa posición durante 40 segundos.

La maniobra se considera positiva si el paciente refiere sensación de vértigo y aparece el nistagmo, que desaparece después de 5-30 segundo. La rotación y sentido del nistagmo, indica el conducto semicircular afectado.

  • Maniobra de rotación cefálica: esta prueba se realiza cuando la anterior es negativa o cuando aparece un nistagmo bilateral. El paciente se sitúa boca arriba, con los ojos abiertos y mirando al frente; sujetamos su cabeza con nuestras manos y la giramos 90º de manera rápida, primero hacia un lado, para volver lentamente a la posición inicial, y después hacia el lado contrario. Con esta maniobra se valora el canal semicircular horizontal, y el nistagmo puede ser de 2 tipos:
    • Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga, que bate hacia el mismo lado del giro cefálico, geotrópico y cambiante, ya que al volver la cabeza hacia la derecha aparece el nistagmo a la derecha y al girar a la izquierda, se hace izquierdo. El oido enfermo será el que presente un nistagmo de mayor duración e intensidad.
    • Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga, que bate en dirección contraria al lado del giro cefálico en ambos lados. En este caso el nistagmo más intenso se produce cuando el oído afectado se encuentra en la zona superior de la maniobra.

TRATAMINENTO

El tratamiento de elección del VPPB son las maniobras de recolocación de las partículas desprendidas, que serán diferentes según el canal semicircular afectado. El tratamiento farmacológico solo está indicado durante un periodo corto de tiempo, para controlar la sintomatología vegetativa (antihistamínicos o benzodiacepinas, empleados como sedantes vestibulares). Solo se recurre a cirugía en casos rebeldes a las maniobras de recolocación; y consiste en la oclusión del canal semicircular.

  • Maniobra de recolocación de particulas de Epley: es eficaz para la afectación del canal semicircular posterior y anterior:
    • Se realiza la maniobra de Dix-Hallpike(maniobra diagnóstica) y se espera a que remita el vértigo.
    • Se gira la cabeza 90º hacia el lado contrario (lado no afectado) y esperamos en esta posición entre 20 segundos y 2 minutos o hasta que remita el vértigo.
    • Giramos al paciente hasta colocarlo en decúbito lateral, manteniendo su cabeza rotada 45º y volvemos a esperar.
    • Finalmente, el paciente vuelve a la posición sentado. Se aconseja al paciente dormir con la cabeza elevada 45º durante 24-48 horas y no sobre el lado afecto, que evite movimientos bruscos e inclinar la cabeza hacia detrás.
  • Maniobra de liberación de Semont: se utiliza en la afectación del canal semicircular posterior; normalmente cuando la maniobra anterior no es efectiva, ya que la maniobra de Semont requiere una mayor velocidad de ejecución y es peor tolerada por el paciente:
    • Se coloca al paciente sentado con la cabeza rotada 45º hacia el lado sano.
    • Se tumba rápidamente hacia el lado afectado y se espera a que ceda el vértigo.
    • Con la cabeza en la misma posición se tumba al paciente sobre el otro lado, pasando previamente por la posición sentado y se espera en esta posición hasta que ceda el vértigo.
    • Finalmente se lleva al paciente a la posición sentado lentamente. Se dan las mismas instrucciones que la maniobra anterior.
  • Ejercicios de Brandt y Daroff: se recurre a ellos en los casos de afectación del canal semicircular posterior que no responden a las maniobras anteriores, o cuya realización no es posible. Se realizan 3 series de ejercicios al día durante 15 días y en cada serie la persona realiza la maniobra al menos 5 veces:
    • El paciente empieza el ejercicio en posición sentada (en casa lo hará sobre la cama).
    • El paciente se tumba sobre un lado con la cabeza girada 45º hacia el techo. En esta posición permanece hasta que el vértigo desaparece, volviendo a la posición de partida, donde permanecerá 30 segundos o hasta que el vértigo desaparezca.
    • Finalmente, se repite la maniobra, pero del lado contrario.
  • Maniobra de Lempert o de la barbacoa: está maniobra se utiliza en el compromiso del canal semicircular horizontal (raro):
    • Paciente tumbado en decúbito supino, se gira la cabeza hacia el lado sano.
    • Se gira el cuerpo para alinearlo con la cabeza (decúbito lateral).
    • Se gira cuerpo y cabeza hasta colocar al paciente en decúbito prono.
    • Finalmente se gira al paciente hasta colocarlo en decúbito lateral del lado afectado.
  • Terapia manual: muchos de los pacientes con VPPB presentan trastornos musculoesqueléticos de la región cervical que influyen en el vértigo. Incluir la terapia manual como complemento del tratamiento obtiene una mejoría en la frecuencia del vértigo, intensidad y discapacidad.
  • Ejercicios de rehabilitación vestibular: van dirigidos a mejorar la estabilidad de la mirada y la interacción visual-vestibular durante los movimientos de la cabeza. Mejorar la estabilidad postural y disminuir la sensibilidad del paciente a los movimientos de la cabeza.

 

REFERENCIAS

  1. Debara L. Tucci. Mareo y vértigo. Manuales MSD. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-otorrinolaringol%C3%B3gico/abordaje-del-paciente-con-problemas-auditivos/mareo-y-v%C3%A9rtigo.
  2. Lawrence R. Lustig. Vértigo posicional paroxístico benigno. Manuales MSD. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-otorrinolaringol%C3%B3gico/trastornos-del-o%C3%ADdo-interno/v%C3%A9rtigo-posicional-parox%C3%ADstico-benigno
  3. Annetta M. Mareos y Vértigo. Guía de práctica clínica. 2014.
  4. Martinez Gil JL, Nicolás Saura L. Tratamiento manual del vértigo paroxístico benigno. Rev fisioterapia. 2008; 7 (1):43-52.
  5. Navarro Sampedro JJ. Vértigo benigno posicional paroxístico. 7DM. 2011. Disponible en: http://www.sietediasmedicos.com/contacto/item/3403-vertigo-benigno-posicional-paroxistico#.W7eAkrzc200
  6. Papa L. Amodio A. Biffi F. Mandara A. Impactofosteopathictherapyonpro-pioceptive balance and qualityoflife in patientswithdizziness. JournalofBodywork&MOvementTherapies (2017) doi: 10.1016/j.jbmt.2017.03.001.

 

Área Fisioterapia

Antonio Montesinos
Tel: 677 21 92 15
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